Participant 1
Nom :

Prénom :

Âge :

Date naissance (aaaa/mm/jj) :

Sexe masculin
Sexe féminin
Allergie :

Numéro d'assurance maladie :

Date d'expiration :


Participant 2
Nom :

Prénom :

Âge :

Date naissance (aaaa/mm/jj) :

Sexe masculin
Sexe féminin
Allergie :

Numéro d'assurance maladie :

Date d'expiration :


Participant 3
Nom :

Prénom :

Âge :

Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Sexe masculin
Sexe féminin
Allergie :

Numéro d'assurance maladie :

Date d'expiration :


Nom de la mère :


Nom du père :


Adresse complète (incluant code postal)


Téléphone (maison) :
Mère :

Père :


Téléphone (travail) :
Mère :

Père :


Cellulaire :
Mère :

Père :


Adresse de courriel :
Mère :

Père :


Personne à contacter en cas d'urgence
Nom et lien avec le participant

Téléphone


Personne autorisée à venir chercher l'enfant :
Nom :

Lien de parenté :

Nom :

Lien de parenté :


Choix de l'activité et coût
Secteur St-Pierre
Secteur Perkins
Semaine complète premier enfant - 75 $ - Relâche 2010
Semaine complète deuxième enfant - 70 $ - Relâche 2010
Service de garde 7 h 30 à 9 h
Service de garde 16 h à 17 h 30
Lundi 1er mars 2010 - Musée de l'agriculture - 20 $
Mardi 2 mars 2010 - Tubes et jujubes - 20 $
Mercredi 3 mars 2010 - Glissades sur tubes Domaine Ange-Gardien - 20 $
Jeudi 4 mars 2010 - Aventure Laflèche - visite caverne et raquette - 20 $
Vendredi 5 mars 2010 - Piscine à vague Splash - 20 $

Mode de paiement :
Visa
Master Card
Numéro de la carte de crédit:

Expiration : aaaa/mm